Varicocèle et Infertilité
En France, ce trouble vasculaire concerne 15 à 20 % des hommes de la population générale, une proportion qui grimpe à 35 % chez les couples qui peinent à concevoir un premier enfant et dépasse 70 % lorsque la difficulté survient après une grossesse déjà obtenue. L'Association française d'urologie (AFU) le considère comme la cause corrigible la plus fréquente de ces troubles de la conception chez l'homme. La plupart des hommes atteints n'ont aucun symptôme et ignorent leur condition.
Qu'est-ce que la varicocèle ?
Un réseau veineux entoure les testicules et refroidit le sang qui y circule : le plexus pampiniforme. Quand ses valves fonctionnent mal, le sang reflue et s'accumule au lieu de remonter normalement, ce qui provoque une dilatation variqueuse de ces veines. Le côté gauche est atteint dans la grande majorité des cas, en raison du trajet anatomique particulier de la veine testiculaire gauche, qui rejoint la veine rénale à angle droit et favorise la stase sanguine.
Une fois dilaté, ce réseau veineux perd sa fonction de refroidissement. La température scrotale augmente alors de quelques dixièmes de degré, ce qui suffit à perturber la production et la qualité des spermatozoïdes sur la durée.
Symptômes de la varicocèle
La maladie reste souvent silencieuse pendant des années, ce qui retarde le diagnostic. Quand des signes apparaissent, ils prennent le plus souvent la forme suivante :
- une gêne ou une douleur sourde au niveau du testicule, qui s'accentue à l'effort, en position debout prolongée ou lors de l'excitation sexuelle ;
- une lourdeur ou un gonflement visible du scrotum ;
- des veines dilatées palpables, parfois décrites comme un « sac de vers » ;
- une diminution du volume de l'éjaculat dans les formes plus avancées.
La douleur, quand elle existe, irradie parfois vers le bas-ventre ou l'aine. Une échographie scrotale avec doppler, réalisée en position debout et couchée, confirme le diagnostic en cas de doute à la palpation.
Varicocèle et infertilité : le mécanisme
La hausse de température testiculaire provoquée par la stase veineuse entraîne une forme d'hypoxie locale, un manque d'oxygénation des tissus qui dégrade la spermatogenèse. Les paramètres les plus touchés sont la concentration, la mobilité et la morphologie des spermatozoïdes. Une méta-analyse portant sur des hommes infertiles traités chirurgicalement a mesuré une augmentation moyenne de 12 millions de spermatozoïdes par millilitre et une amélioration de la mobilité d'environ 11 % après l'intervention.
Plusieurs essais contrôlés montrent également un effet sur le taux de grossesse naturelle : dans l'un d'eux, 32,9 % des couples ont obtenu une grossesse spontanée après varicocélectomie, contre 13,9 % dans le groupe non traité. Ce bénéfice met trois à neuf mois à apparaître dans la plupart des cas, le temps d'un à deux cycles complets de spermatogenèse.
Varicocèle, dysfonction érectile et éjaculation précoce : ce que montrent les études
Le lien entre varicocèle et dysfonction érectile reste débattu dans la littérature médicale. Une étude taïwanaise portant sur plus de 32 000 patients a retrouvé une association statistique nette (odds ratio de 3,09), tandis qu'une méta-analyse plus récente portant sur dix études n'a trouvé qu'un seul travail montrant une différence significative de la fonction érectile entre hommes porteurs ou non d'une varicocèle. L'hypothèse la plus souvent avancée est un lien indirect, via une baisse du taux de testostérone associée à la varicocèle plutôt qu'un effet mécanique direct sur l'érection.
Le lien avec l'éjaculation précoce est en revanche mieux établi : une étude italienne portant sur une large cohorte a montré que ce trouble était significativement plus fréquent chez les hommes porteurs d'une varicocèle (29,2 % contre 24,9 %, p<0,05). Une étude de suivi après varicocélectomie a confirmé cette piste : le score de sévérité de l'éjaculation précoce a nettement diminué après l'opération, avec une amélioration chez 41 % des patients opérés contre 5 % seulement dans le groupe non opéré.
Pour un homme qui cumule varicocèle et troubles sexuels, un traitement ponctuel par inhibiteur de la PDE5 (sildénafil, tadalafil) ou par dapoxetine selon le trouble concerné peut soulager les symptômes au quotidien, mais aucun de ces médicaments n'agit sur la varicocèle elle-même ni sur les paramètres du sperme : ils traitent le symptôme sexuel, pas la cause vasculaire.
Causes de la varicocèle
La cause la plus fréquente est une anomalie des valves veineuses qui ne retiennent plus correctement le sang, combinée à la configuration anatomique particulière de la veine testiculaire gauche. Une prédisposition familiale est parfois retrouvée, ce qui suggère une composante génétique dans certains cas. À l'inverse, aucun traitement médicamenteux, y compris les traitements de la dysfonction érectile, n'est impliqué dans l'apparition d'une varicocèle.
Chez l'adolescent, un gradient de taille entre les deux testicules ou un ralentissement de la croissance testiculaire du côté atteint doit alerter et motiver une consultation, même en l'absence de projet de paternité à cet âge.
Traitement : varicocélectomie et récupération
Il n'existe aucun médicament capable de traiter ou de prévenir une varicocèle. La varicocélectomie microchirurgicale sub-inguinale reste la référence : elle offre un taux de récidive inférieur à 4 %, contre 1,4 % en moyenne pour les autres techniques chirurgicales, et des complications rares (hydrocèle dans environ 0,5 % des cas). L'embolisation percutanée radiologique constitue une alternative moins invasive, avec des résultats comparables sur la grossesse mais un taux de récidive légèrement supérieur selon certaines études.
Le chirurgien recommande le plus souvent le repos sexuel pendant les premières semaines suivant l'intervention, le temps que la cicatrisation veineuse se stabilise. Une dysfonction érectile transitoire pendant cette période de convalescence n'est pas documentée spécifiquement après varicocélectomie dans la littérature, mais la pratique s'inspire par analogie de la réhabilitation pénienne proposée après d'autres chirurgies urologiques (prostatectomie notamment), où un inhibiteur de la PDE5 de type Cialis peut être prescrit à titre symptomatique le temps de la récupération, sur avis médical.
Questions fréquentes
▸ Une varicocèle peut-elle disparaître sans opération ?
C'est rare. La dilatation veineuse ne se résorbe pas spontanément dans la grande majorité des cas ; seule une varicocèle de faible grade et non symptomatique peut rester stable sans nécessiter de geste chirurgical, sous surveillance.
▸ Faut-il opérer systématiquement une varicocèle repérée par hasard ?
Non. Le traitement n'est proposé que pour les varicocèles cliniquement palpables associées à des anomalies du spermogramme ou à une gêne symptomatique ; une varicocèle infraclinique, visible uniquement à l'échographie, ne justifie pas d'intervention selon les recommandations de l'AFU.
▸ Combien de temps après l'opération peut-on espérer une amélioration du sperme ?
Les premiers effets sur les paramètres spermatiques apparaissent, dans la plupart des cas, entre trois et neuf mois après l'intervention, soit le temps d'un à deux cycles complets de production de spermatozoïdes.